福祉・老人ホーム・医療介護の応援家族

応援家族　お問い合わせ　０１２０-４１-６５８７　受付時間９：００～１８：００

資料請求

資料請求を申込まれる方は下記、必須項目をご記入ください。折返し、資料を送らせて頂きます。さらに、入居対象の方についてご記入頂けると、より詳しい資料をお送りしますので、是非ご記入ください（必須ではありません）。また、より良い施設運営を行えるよう、アンケートにご協力ください。

資料請求を申込まれる方 ※は必須項目です。

※お名前（資料申込される方） （例）鈴木太郎
※ふりがな （例）すずきたろう
※入居対象者とのご関係
※郵便番号 （例）100-1234
※都道府県名 （例）東京都
※区市町村名番地
（例）立川市錦町1-2-3
マンション・アパート名 （例）応援マンション101
※TEL （例）03-1234-1234
携帯電話 （例）090-1234-1234
FAX （例）03-1234-1234
※メールアドレス （例）abc@abcd.co.jp
※当社との連絡方法
※ご希望の内容






見学希望日

入居対象の方について 以下の入力は任意です。お差支えのない範囲でご記入ください。

お名前（入居対象者） （例）鈴木一郎
ふりがな （例）すずきいちろう
年齢 歳 （例）70
性別
現在のお住まい
家族構成
介護認定はございますか？
介護認定度

アンケート ご協力をお願いいたします。

Q1 当施設以外にも資料請求や
問い合わせ等されたことはございますか？
Q2 『はい』の方、
見学をされたことはございますか？
『はい』の方どんなイメージを
お持ちですか？
Q3 『有料老人ホーム』の入居を
ご検討されたことはございますか？
『はい』の方、施設選びで重視することは
何ですか？（複数選択可）


その他
Q4 『有料老人ホーム』に入居を
考えるとしたらどんな時ですか？
Q5 その他、介護についてお困りのことなど
ありましたら、下記にご記入ください。
後日、相談員よりご返答させていただきます。